（□ 王进文 韩雷）医疗保障，是守护人民健康的“安全网”，是增进民生福祉的“压舱石”。“十四五”期间，连云港市医疗保障局始终坚守“人民至上”的价值立场，以改革之笔绘就惠民蓝图，用创新之举破解民生难题。从全民参保的“应保尽保”到医保体系的“织密织牢”，从支付方式的“提质增效”到集采惠民的“真金白银”，5年间，港城医保人交出了一份让群众满意的民生答卷，让“病有所医、医有所保”的温暖承诺，化作百万群众实实在在的获得感。
全民参保
织密覆盖全民的健康防护网
“多亏了医保，我这病才能安心治！”家住灌南县李集镇的王大爷，因患慢性疾病常年服药，每年医保报销让他的药费负担减轻了大半。这背后，是连云港市全民参保计划的扎实推进。“十四五”末，全市基本医保参保人数达447.61万人，参保目标完成率100.25%，列全省前四，一张覆盖城乡各类人群的医保“防护网”已然成型。
参保缴费机制的创新，为全民参保注入了持久动力。我市建立居民医保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的动态调整机制，2021年至2025年，城乡居民基本医疗保险财政补贴从每人610元提高至730元，政府“真金白银”的投入，让群众参保更有底气。每年市政府常务会议专题研究参保缴费标准，分管市长牵头召开多部门协同会议，形成“财政+医保+税务+人社+县区”的联动征缴格局。
全面推进征缴扩面工作。2024年度，推动市政府层面出台《促进城乡居民医保健康可持续实施方案》，并将“城乡居民医保参保缴费”纳入县区高质量发展考核指标。针对学生群体，明确学校为参保主体，推动大中专学生按学制一次性参保；开发小程序，全面比对参保数据，锁定断保未参保人群，组织精准扩面。一系列举措下，居民医保参保实现“不减少、少减少”目标，职工医保参保人数更是从2021年的88.45万增至2025年的102万，参保占比提升至22.5%，医保基金“蓄水池”不断充盈。
体系构建
打造多层保障的民生安全港
“住院分娩几乎没花什么钱，医保政策太贴心了！”在市妇幼保健院，刚迎来宝宝的李女士拿着结算单感慨。我市全面落实孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策，实现政策范围内费用“零”自付，这只是我市医保保障体系不断完善的一个缩影。
市级统筹破解了“同城不同策”的难题。全市基本医保实现基本政策、待遇标准、定点管理、经办管理、信息系统全市统一，彻底改变了过去县区医保政策碎片化、待遇差异化的局面。如今，参保群众在全市范围内就医结算“一视同仁”，跨区域就医更加便捷。
多层次保障体系为群众撑起多重保护伞。防范化解因病致贫返贫长效机制持续发力，全市医疗救助资助参保33.03万人，救助总金额达2.92亿元；社保“第六险”长护险覆盖103.12万人，123家定点护理机构为近2700名重度失能人员提供超29.65万人次护理服务，让失能老人“有尊严地老去”；商业补充医疗保险“江苏医惠保1号”投保人数较上年增长超90%，进一步织密了保障网络。
支付改革
按下提质增效的改革加速键
2021年底，我市启动按病种分值付费（DIP）省级试点，如今已实现医疗机构、住院病种数、医保基金、入组结算率“四个100%”全覆盖，一场医保支付的改革正在深刻改变医疗服务模式。
数据见证改革成效：2024年，全市纳入DIP住院医疗总费用57.90亿元，同比下降8.02%；医保总费用33.82亿元，同比下降9.05%；住院次均费用8151元，同比下降4.85%。医疗费用不合理增长得到有效控制，参保患者负担明显减轻。与此同时，三级医疗机构CMI值（病例组合指数）达1.26，同比增长2.40%，医院收治疑难病症的能力不断提升，医疗资源配置更加优化。
即时结算让医疗机构“轻装上阵”。2025年，我市创新预拨资金和优化加速结算“双管齐下”，向200余家医疗机构预拨资金2.31亿元，有效缓解了定点医药机构资金压力。相关做法获国家医保局微信公众号宣传推介，成为全国医保支付改革的“连云港经验”。
集采惠民
释放降价让利的民生红利
“以前这款抗肝癌药一粒药100多元，进入集采后才十几元，每年要省下不少钱！”患者赵阿姨拿着刚买到的药品激动地说。国家组织药品集中采购实施以来，我市严格落实“应采尽采、阳光采购”政策，让群众享受到了实实在在的降价红利。
2021年至2025年第三季度，全市公立医疗机构采购药品、医用耗材186.51亿元。2025年1至3季度，全市公立医疗机构药品网采率99.50%，医用耗材网采率98.00%。自2019年12月国家组织第一批药品集中采购以来，落实国家和省20批次药品、22批次高值耗材集中采购和“常连扬镇”4市医用耗材联盟采购，共涉及药品879个品种、医用耗材108个品种，累计节约采购费用25亿元。
结余留用政策为医院发展注入强劲动力。我市组织26个批次国家药品耗材集中采购医保资金结余留用考核，向133家定点医疗机构拨付结余留用资金1.63亿元。“结余留用政策让我们更有动力参与集采，既降低了患者负担，也提高了医院的运营效率。”市属医院相关负责人纷纷表示。
基金监管 筑牢安全运行的坚固防线
医保基金是群众的“救命钱”，守护基金安全是医保部门的核心职责。“十四五”期间，我市构建起全方位、多层次的基金监管体系，让每一分医保基金都用在“刀刃上”。
监管机制不断完善。2023年底，市医保基金监管所（信息中心）挂牌成立，市区形成“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体的监管体系。2024年建立全市基金监管联席会议制度，形成部门间信息共享、联合打击欺诈骗保的协作机制。创新监管手段，通过自查自纠、交叉互查、数据监管等方式，形成“点线面”结合的监管网络；推进医保基金监管信用体系建设试点，相关做法获国家医保局优秀表彰。
科技赋能让监管更智慧。深化大数据智能监管，对全量医保基金结算数据开展智能审核，开发上线连云港医保移动查房系统，提高医保基金监管工作质效。2025年开展的基金管理突出问题专项整治，追回医保基金本金、违约金等合计8270.5万元。2021年以来，共处理违法违规机构7781家次，追回基金及违约金2.59亿元，切实维护了基金安全。
数智服务 开启便捷高效的医保新时代
“用医保码扫码就能挂号缴费，不用带实体卡了，太方便了！”在市中医院门诊大厅，市民陈女士用手机轻松完成了就医结算。这是我市医保数智化转型带来的便捷体验。
国家医保信息平台于2021年9月在连云港上线，4年间不断完善升级。我市自主建设的“双通道外配处方系统、医药价格监测系统、全民参保信息平台、DIP大数据运行分析平台”等，在各领域发挥显著成效。医保电子凭证激活率超90%，全市9家三级医疗机构、6家二级医疗机构实现医保移动支付，“扫码就医”成为常态。
智慧服务平台让群众“足不出户办医保”。2024年上线的“医保智慧服务平台”，借助可视化AI智慧客服，为参保人提供“面对面”的“问、查、印、办”服务，获2024年全国智慧医保大赛“优胜奖”。药品追溯码采集应用全覆盖，1495家药店数据上传率稳定在98%以上，实现药品质量全程可追溯。“市外会诊专家服务平台”整合全市定点医疗机构外请专家资源，为患者提供统一、规范、公开的外请专家会诊服务，着力解决“看病难”问题。
公共服务 架起连接群众的暖心桥梁
“在家门口就能办医保业务，不用跑远路了！”东海县青湖镇村民刘大叔在镇医保服务点顺利完成了异地就医备案。“十四五”期间，我市健全医保公共服务体系，实现“市、县、乡、村”四级医保服务全覆盖，获评市委市政府2023年“十佳民生实事”。
标准化建设提升服务质效。我市开展医保经办服务标准化试点，涵盖4个标准子体系、118项内部标准和管理制度，获市标准化中心验收优秀，“港城医保”服务品牌深入人心。创新服务模式，推出“帮办代办”“医保服务专员”“医保热线云智能客服”等举措，为群众提供“一站式”“保姆式”服务。
异地就医结算打破地域壁垒。目前，我市异地就医直接结算实现住院、门诊全国23个省、5个自治区、4个直辖市“全覆盖”，药店购药省内“全覆盖”。实施“异地长居人员”承诺制备案、多地备案，急诊、外伤住院异地结算“零障碍”，有效减轻了群众“跑腿垫资”负担。“以前在南京看病要先垫钱再报销，现在直接刷卡结算，太省心了。”常年在南京带孙子的张阿姨说。
五年耕耘，硕果盈枝。“十四五”期间，市医保局以改革创新破解发展难题，以真情服务温暖千家万户，医保事业实现了从“保基本”到“提质量”、从“广覆盖”到“高品质”的跨越。站在“十五五”的新起点上，港城医保人将继续坚守人民至上的初心，以更扎实的举措、更优质的服务，织密织牢医疗保障网，为建设“健康连云港”贡献医保力量，让群众的健康幸福之路越走越宽广。
总值班: 曹银生 编辑: 陶莎
来源: 连云港发布
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