【连网】 □ 朱萍 王进文 侯凌志 吕菲
先付钱后看病，老百姓习以为常，也是天经地义的事。
在江苏省连云港市，这种传统的就医流程被颠覆。市民仅凭自身诚信，一次挂号，就可以完成问诊、检查、化验、取药等全流程操作，最后付费。
这种诊疗模式被称为“先医后付”，但诚信就医，一旦出现大面积未及时缴费的情况，就很有可能成为影响改革的最大掣肘。
连云港市卫生健康医疗系统通过自己的实践和探索印证这样一组数据：从去年5月试点至今，连云港市门急诊就诊患者累计使用“先医后付”146.07万人次，累计使用金额达5.31亿元，未及时缴费金额占比仅为0.2%。
就医流程“翻天覆地”的变化，换来了患者更加便利的就医体验，医患之间的信任关系进一步加强。目前，“先医后付”已在连云港市6家直属医院实施，近日，该项目成功入选江苏省十佳深化医改典型案例，还被国家发改委评为全国信用承诺优秀案例。
立足民生 迈出改革第一步
挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短，这是传统就医流程中存在的“三长一短”问题，如果检查项目多，老百姓付费次数、排队时间都会相应增加，耗时就会更久，这在全国各家医院都很常见。尽管各地医院推出自助结算等便民方式，想方设法让就诊更方便，但付费次数没有减少，反复排队也就无法根本解决。
医疗是民生之需，解决人民群众就医“痛点、堵点、难点”问题，是连云港市卫生健康部门多年来常抓不懈的一项重点工作。连云港市作为苏北欠发达地区，高质量医疗服务供给相对不足，面对市民不断扩大的就医需求，全链条、全覆盖、全程式改善就医感受，是解决老百姓“看病烦、看病累”的最直接最现实的举措。
近几年，国内已经有城市开始实施“先医后付”，通过后置付费环节，把多次付费合并为一次付费的做法，来减少百姓就医排队次数，从而缩短了就医时间。
考虑欠费风险，外地实施的“先医后付”模式，多采用“政府+医疗机构+银行”的联动方式，市民在签署使用协议后，获得一定的信用就医额度，看病后统一结算，欠费结算、追缴通常由银行去完成。这样做，可以有效地降低和化解医院的欠费风险。但对于百姓来说，在操作上就会显得繁琐，也多了门槛。
“外地的先进经验已经为我们推行‘先医后付’打下了成熟的基础，但我们不仅要做，还想在已有基础上进行新的探索。”连云港市卫健委党委书记、主任陈志说。
连云港市的新探索，就是不绑定银行卡，也不通过第三方平台，市民仅凭信用就可以享受先看病后付钱的便利，可以说是“零门槛”。
就医流程更顺畅了，但问题和风险也随之而来：市民看病不给钱怎么办？一旦大面积欠费，医院的正常运转如何保障？“没有底”，成为项目启动之初连云港市不少医院当家人的真切感受。
连云港市卫生健康部门算了一笔账：连云港市6家直属医院，每天的门急诊量在1.4万人次左右，如果实行“先医后付”，按照每人次减少3次付费排队、每次排队需费时2分钟计算，能减少排队4.2万次，减少排队时间1400个小时。
这是群众可感可及的实事好事。
2022年2月16日，连云港市针对群众医疗服务体验制定出台了十项行动计划，首次提出实施“先诊疗后付费”，随即印发工作方案，实施信息化改造，“先医后付”进入实质操作阶段。
当年5月20日，连云港市妇幼保健院作为首家试点，在儿科门诊和急诊科推行“先医后付”。
制度保障 打通“零门槛”堵点
“各家都怕，一家医院测算，一旦未及时缴费率达到5%，就会直接影响医院正常运转，谁来兜底？”第一次会议上，各家对“零门槛先医后付”的担心，连云港市卫健委副主任张晨印象很是深刻。
有章必循、有诺必践，惠民政策只有落地才有成效，解决医疗机构的后顾之忧要靠完善的制度来保障。
信用就医，“信用”是其中的关键。如何避免恶意欠费逃费情况，维护医疗机构权益，也是卫生健康部门探索的重点。从连云港市第一次出台相关文件政策开始，“费用追缴”“失信信息推送”“失信惩戒”“信用修复”等问题都有明确说明。
《先诊疗后付费（医后付）知情告知书》也写明了逾期一周未缴清所欠全部医疗费用承担的不良后果。
连云港市卫健委与连云港市发改委积极探索失信人员的管理措施，制定了《连云港市“医后付”服务信用管理办法（试行）》，针对超过一定期限的未及时缴费人员，停止其在开通“先医后付”的医疗机构享受先诊疗后付费服务，并将信息录入连云港市公共信用信息系统，依法对其开展信用管理。
今年，连云港市卫健委搭建市级“医后付”信息管理平台，建立与连云港市信用体系管理系统、直属6家医院就医平台的连接通道，实现承诺、就医、付费、履约、监管全流程闭环式服务模式。
针对少量费用无法追缴的情况，连云港市卫健委与连云港市财政局联合印发了《连云港市直医疗机构“医后付”欠费财政补助办法（试行）》，由市级财政给予医院一定欠费补助，解除了各家医院的“后顾之忧”。
各家实行“先医后付”的医院也建立了规范的短信提示、电话提醒机制，产生诊疗费用后，信息系统会立即通过短信推送费用信息，提醒就诊群众3天内通过手机、自助机或收费窗口支付费用。
针对少数欠费人员缴费不及时的情况，专业人员进行精准回访，询问未及时缴费原因，发现大多是因为患者忘记付费或者过几天还来复诊导致，实际运行中，每天都不断有患者来缴清欠费，欠费名单是持续滚动、不断刷新的，患者比预期更讲诚信。
“经过一年多试点改革，一院就诊群众累计使用‘先医后付’已经达60.67万人次，未及时缴费率仅为0.32%，大大低于预期，这让我们有了底气和信心。”连云港市第一人民医院副院长李明星说，目前到该院门急诊选择“先医后付”的比例近60%。
直面压力 港城医院聚力破题
没有比人更高的山，没有比脚更长的路。
在“先医后付”的推进过程中，医疗卫生系统不仅拿出勇气来“点题”，还用坚定的毅力和创新的举措去“破题”。
签约“先医后付”的患者在院内就诊过程中不再需要缴费环节，凭预约诊疗码一路绿灯直至就医结束。群众少跑腿，信息就得“多跑路”，医院信息系统和门诊流程必须进行与传统系统相反方向的改造。
原有的门诊信息系统全部打散重塑再造，整个流程改造涉及门诊、财务、信息、医疗等众多科室，甚至一个接口还没改造到位，新的问题又会出现，为了保障系统各接口的有效对接，大家加班加点，甚至争论到面红耳赤都是常态。
“信息系统改造暂时不到位，我们部分流程就用手写临时过渡，但改造难度还是在于细节的处理。”连云港市妇幼保健院门诊部主任陈国庆说起一个小故事：“之前我们把挂号费放进‘先医后付’流程，结果一些患者因各种原因没来医院看病，一天的欠费人次达千人，把我们吓了一跳，但很快，我们就发现这不是恶意欠费，而是因为流程不完善、群众不知情，只要修改流程，就能避免问题再次发生。”
各家医院在改革中不断发现问题，贡献经验，探索路子。
连云港市第一人民医院在改造之初，发现医生下医嘱检查，系统会默认患者进行了检查并计费，一旦患者没有选择检查项目就离开医院，便产生了“虚假欠费”。和病患沟通后，医院找到症结所在后，在升级改造中增加了“医生确认”环节。
在传统的先付钱后看病模式里，药房拿药方式是药剂人员看到系统显示患者已开药，就将药提前整理出来，这种方式会让一些看病后不想在医院拿药的“先医后付”患者也被计算到药费。东方医院院长马建新告诉我们，为了兼容“先医后付”和“非先医后付”两种渠道，医院开了近30次会，从讨论到争论甚至争吵，催生医院独创了一套院内信息化系统。改革也反推着医院的信息化建设向纵深推进，上个月，东方医院在江苏省医院协会举办的“门诊管理创新案例”征集评比中获得二等奖。
破茧成蝶 诊疗全流程更为流畅
民生牵着民心，只有增强“敢”的勇气、“闯”的魄力，亮出“拼”的劲头、“干”的行动，才能闯出一片新天地。
采访中，我们发现，从最初的“先诊疗后付费”，到为了方便老百姓称呼改为“医后付”，现在为了让大家能够更好地理解，又改名为“先医后付”，每一次的调整和完善，都是为了给群众带来更好的体验。
12月25日上午9点半，正是连云港市第一人民医院高新院区诊疗的高峰期，“先医后付”用户陈阿姨拿着女儿发来的诊疗码，去就诊、抽血、拍片、复查、拿药，结束后，在导诊员的帮助下，陈阿姨不紧不慢通过自助机支付了费用。此时，收费窗口处仅有寥寥几人在排队，一排10余个窗口，而收费窗口仅有2个，其他的则设置了医保审批、医保政策咨询、外伤咨询等服务窗口，变成了一站式的综合服务中心。
随着生活节奏的加快，“上班族”带家人看病，时间尤为紧张。带着母亲和女儿就诊的朱女士就体会到“先医后付”带来的好处。
当天，朱女士用两部手机分别挂了连云港市第一人民医院高新院区脊柱外科和皮肤科的门诊号，“老人腿脚不便，孩子学习紧张，只有半天假，我要带着两人看病、交钱、检查、拿药，真不知道要排多少次队。”
导诊员建议朱女士签约“先医后付”服务。因为不用反复交钱排队，朱女士先陪着老人做完CT检查，又利用老人预约等待做核磁的时间，带着女儿去皮肤科检查、取药。“离院前，我在自助机上刷医保卡支付了母亲的费用，到家后，我安顿好老人和孩子，用手机支付了女儿的自费项目。”从下午3点就诊，到诊疗结束离院，朱女士只用了3个多小时，这当中，还包括核磁预约和检查的时间。
连云港市第一人民医院高新院区门诊部主任李桂莲介绍，推出“先医后付”模式，医院将付费合并后置，减少了人工付费窗口，目前经过不断打磨，切实解决了“先医后付”过程中存在的堵点和难点问题，实现“先医后付”线上线下业务融合及全流程的畅通。
就诊环境的变化最为明显。在连云港市妇幼保健院，院长赵成告诉笔者，“一名专家号每天上午大概要有40个预约，诊室门口经常排队，实施‘先医后付+分时段预约诊疗’后，患者就医速度加快，滞留医院的时间缩短，门诊座位上也就四五个人在等候。”如今，在“先医后付”的基础上，连云港市妇幼保健院还在试行住院患者“零押金”住院。
“催缴也是沟通，我们东方医院在和病患的交流中，能够更直接地了解患者诉求，方便我们精准提升服务水平，这个隐形效应不是用钱去衡量的。”马建新说。
目前，连云港市卫健委正在加强与连云港市医保局的协调，积极推动实现通过医院预约挂号平台签约“先医后付”的医保用户，可以移动脱卡支付预约挂号费用，在就医流程结束后，实现线上医保结算，进一步畅通“先医后付”支付渠道。
苟日新，日日新，又日新。
“先医后付”服务的推出，是连云港市医疗卫生服务领域优化就医流程、提升群众就医体验度和满意度的生动实践。一年多来，“先医后付”已经逐步走进港城百姓的生活，“零门槛”的服务模式也为江苏省甚至全国，提供了一个值得探索的样板。
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