连云港市出台医疗保障信用管理暂行办法

2019-12-21 09:24 来源: 连网

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【连网】（记者肖婷婷通讯员邹潇）为推进诚信连云港建设，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，市医保局联合市公安局、市卫健委等部门联合印发了《连云港市医疗保障信用管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），该办法于2020年1月1日起施行。

《暂行办法》明确医疗保障信用主体为机构和人员两类。其中，机构类主体是指医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、药品（耗材）生产经营流通企业和医疗保险的参保单位；人员类主体医疗保险的参保人和为其提供医保服务的医师、药师、护士等从业人员。

根据《暂行办法》，医疗保障部门将按照各类信用主体信用信息归集情况及评价办法分别开展评价，机构类信用主体以积分制评价为主，人员类信用主体以失信行为记分制评价为主。对以积分制评价为主的机构类信用主体，将结合主体自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等设置一级指标、二级指标和三级指标及相应分值，形成统一、分类的信用评价标准；对人员类信用主体实行记分制管理，对相关人员在提供医疗保障服务或享受医疗保险待遇中发生的违规行为根据记分标准予以核定和评价。

市医保局相关部门负责人介绍，医疗保障部门将根据信用等级分级分类监管，采取与医保总额控制、基金考核支付、医保资格、结算方式、监管强度、新闻媒体等相结合的措施，实施联合奖惩，建立医保信用“黑名单”制度，构建守信激励和失信惩戒机制。

《暂行办法》明确，对守信主体在年度总额控制指标、基金拨付、医保年度考核等方面给予倾斜，实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次等激励措施，加大对守信主体的表彰、宣传和支持力度。对失信机构在医保基金支付方面采取惩罚性核减，包括减少总额控制指标、限制病种结算范围、提高风险考核金支付比例等，同时加大日常检查、专项检查力度和强度，建立定期报告制度，暂停直至取消医保定点资格。同时将信用管理惩戒措施履行情况纳入医保协议管理，对拒不履行信用管理惩戒措施的信用主体，实行降级处理。对失信参保人也将采取改变医保结算方式、限制就医范围、定点就医报备等惩戒措施。

此外，我市将加强对信用等级结果的应用，各部门按照各自职能实施联合惩戒。定点医疗机构与评级、评优评先、表彰奖励、绩效（年薪制）考核、工资总额核定等相挂钩；定点零售药店与表彰、日常监管频次等相挂钩；药品生产流通企业与“容缺受理”、挂网资格等相挂钩；医保从业人员与服务资质、晋升晋级、职称评审、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配等相挂钩；参保人的信用等级结果纳入市公共信用信息系统及人民银行个人征信系统。

连云港市出台医疗保障信用管理暂行办法

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